Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к Порядку предоставления земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
отдельным категориям граждан
в собственность бесплатно на территории
Чукотского автономного округа

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Наименование уполномоченного органа в который подается заявление
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия и номер			Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Дополнительный адрес электронной почты или (и) номер телефона для связи
	СНИЛС
3.	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Телефон для связи
	Номер и дата выдачи доверенности
4.	Категория граждан, к которой относится заявитель		Категория граждан				Удостоен звания Героя Российской Федерации			Награжден орденом Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции
				Ветеран боевых действий
				Участник специальной военной операции
				Члены семьи (супруга/супруг, дети, родитель/родители) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции
5.	Супруга (супруг) состоявшая (состоявший) в зарегистрированном браке с участником специальной военной операции, погибшим (умершим) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
			Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер			Дата выдачи
			Кем выдан
6.	Дети участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции		Фамилия, имя, отчество (при наличии)						Дата рождения
7.	Родители (родитель) участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
			Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер			Дата выдачи
			Кем выдан
8.	Место жительства участника специальной военной операции (члена (членов) семьи (супруги/супруга, детей, родителя/родителей) погибшего (умершего) участника специальной военной операции)
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
9.	Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________________________________в собственность бесплатно
10.	Цель использования земельного участка (вид разрешенного использования земельного участка) *					Для ведения садоводства, огородничества в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд
						Для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)
						Для индивидуального жилищного строительства
* в соответствии с видом разрешенного использования, указанным в заявлении о постановке на учет в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
11.	Наличие инвалидности у участника специальной военной операции
		Наличие в составе семьи участника специальной военной операции инвалида				Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)
		Наличие инвалидности у члена (членов) семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции				Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (для детей)
		Отсутствие инвалидности
12.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:

13.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
14.	Примечание:
	____________________________ (Подпись)					_____________________________ (Инициалы, фамилия)
15.	К заявлению прилагаются: 1. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
16.	Подпись									Дата
	__________________/ (Подпись)				________________________ (Инициалы, фамилия)
	__________________/ (Подпись)				________________________ (Инициалы, фамилия)					"__" _________ г.