Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Комитета
по социальной защите
Псковской области
от 28.06.2024 N 405

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по
социальной защите Псковской
области государственной услуги по
предоставлению государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

                                Заявление

      о назначении государственной социальной помощи на основании

                        социального контракта

                                В _______________________________________

                                   (наименование территориального отдела

                                       или уполномоченного учреждения)

     Прошу  назначить  государственную  социальную  помощь  на  основании

социального контракта (далее - социальный контракт).

                         1. Сведения о заявителе

                             Основные сведения

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Гражданство                    __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Семейное положение (в браке

не состоял (не состояла),

состою в браке, разведен

(разведена), вдовец (вдова)    __________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства (месту пребывания)  __________________________________________

Реквизиты записи акта о

заключении (расторжении) брака __________________________________________

                                          (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, которым произведена

                                   государственная регистрация акта

                                        гражданского состояния)

Запись акта о заключении                        да/нет

(расторжении) брака была                 (нужное подчеркнуть)

сделана компетентным органом

иностранного государства       __________________________________________

Реквизиты записи акта о

смерти супруга                 __________________________________________

                                           (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                                (наименование органа, которым произведена

                                    государственная регистрация акта

                                        гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга                     да/нет

была сделана компетентным                 (нужное подчеркнуть)

органом иностранного

государства                    __________________________________________

Место работы                   __________________________________________

ИНН работодателя

(налогового агента)            __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся

оформленный в соответствии с

законодательством Российской

Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода

семьи                          __________________________________________

                        Дополнительные сведения

Основное мероприятие, по       +--+

которому желаю заключить       |  | Поиск работы

социальный контракт            +--+

                               +--+

                               |  |Осуществление индивидуальной

                               +--+предпринимательской деятельности

                               +--+

                               |  |Ведение личного подсобного

                               +--+хозяйства

                               +--+

                               |  |Осуществление иных мероприятий,

                               +--+направленных на преодоление гражданином

                                   трудной жизненной ситуации

                               __________________________________________

                                       (нужное отметить)

Желание в рамках социального                да/нет

контракта пройти                     (нужное подчеркнуть)

дополнительное обучение/

профессиональную

переподготовку                 __________________________________________

Наличие подготовленного                     да/нет

бизнес-плана                         (нужное подчеркнуть)

                               __________________________________________

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной

почты)                         __________________________________________

                   2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Место работы                   __________________________________________

ИНН работодателя

(налогового агента)            __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся

оформленный в соответствии с

законодательством Российской

Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода

семьи                          __________________________________________

В отношении супруга (супруги)                    да/нет

применена мера пресечения в               (нужное подчеркнуть)

виде заключения под стражу или

супруг (супруга) отбывает в

настоящее время наказание в

местах лишения свободы         __________________________________________

                               (субъект Российской Федерации, в котором в

                               отношении гражданина применена мера в виде

                                  заключения под стражу или в котором

                                 гражданин отбывает в настоящее время

                                  наказание в местах лишения свободы)

                       3. Сведения о детях заявителя

                           Основные сведения

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Реквизиты записи акта

о рождении                     __________________________________________

                                           (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, которым произведена

                                   государственная регистрация акта

                                       гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка                 да/нет

была сделана компетентным                (нужное подчеркнуть)

органом иностранного

государства                    __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Заявитель является для ребенка   родителем/иным законным представителем

                                           (нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство)                         да/нет

установлена (установлено)               (нужное подчеркнуть)

на основании решения

компетентного органа

иностранного государства

                         Дополнительные сведения

Обучается в                                    да/нет

общеобразовательной                     (нужное подчеркнуть)

организации, профессиональной

образовательной организации

или образовательной

организации высшего

образования по очной форме

обучения (за исключением

случаев обучения только по

дополнительным

образовательным программам)

В отношении ребенка применена                  да/нет

мера пресечения в виде                  (нужное подчеркнуть)

заключения под стражу или

ребенок отбывает в настоящее

время наказание в местах

лишения свободы                __________________________________________

                               (субъект Российской Федерации, в котором в

                               отношении гражданина применена мера в виде

                                  заключения под стражу или в котором

                                 гражданин отбывает в настоящее время

                                  наказание в местах лишения свободы)

Получал трудовые доходы и                      да/нет

(или) компенсации,                      (нужное подчеркнуть)

выплачиваемые государственным

органом или общественным

объединением за время

исполнения государственных или

общественных обязанностей,

в период, за который

рассчитывается среднедушевой

доход семьи                    __________________________________________

            4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,

    если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах

         вашей семьи является верным на момент подачи заявления

+--+

|  | Члены   вашей семьи   проходят   военную службу по призыву, являются

+--+ военнослужащими,    обучающимися    в    военных    профессиональных

образовательных   организациях   и военных образовательных   организациях

высшего   образования   и не заключившими  контракт о прохождении военной

службы

+--+

|  | Члены   вашей семьи  находятся на полном государственном обеспечении

+--+ (за исключением   заявителя  и   детей,   находящихся   под   опекой

(попечительством)

+--+

|  | Члены вашей семьи   признаны безвестно  отсутствующими или объявлены

+--+ умершими

+--+

|  | Члены вашей семьи находятся в розыске

+--+

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобил