Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Комитета
по социальной защите
Псковской области
от 28.06.2024 N 405

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по
социальной защите Псковской
области государственной услуги по
предоставлению государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

                                Заявление

      о назначении государственной социальной помощи на основании

                        социального контракта

                                В _______________________________________

                                   (наименование территориального отдела

                                       или уполномоченного учреждения)

     Прошу  назначить  государственную  социальную  помощь  на  основании

социального контракта (далее - социальный контракт).

                         1. Сведения о заявителе

                             Основные сведения

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Гражданство                    __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Семейное положение (в браке

не состоял (не состояла),

состою в браке, разведен

(разведена), вдовец (вдова)    __________________________________________

Адрес регистрации по месту

жительства (месту пребывания)  __________________________________________

Реквизиты записи акта о

заключении (расторжении) брака __________________________________________

                                          (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, которым произведена

                                   государственная регистрация акта

                                        гражданского состояния)

Запись акта о заключении                        да/нет

(расторжении) брака была                 (нужное подчеркнуть)

сделана компетентным органом

иностранного государства       __________________________________________

Реквизиты записи акта о

смерти супруга                 __________________________________________

                                           (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                                (наименование органа, которым произведена

                                    государственная регистрация акта

                                        гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга                     да/нет

была сделана компетентным                 (нужное подчеркнуть)

органом иностранного

государства                    __________________________________________

Место работы                   __________________________________________

ИНН работодателя

(налогового агента)            __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся

оформленный в соответствии с

законодательством Российской

Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода

семьи                          __________________________________________

                        Дополнительные сведения

Основное мероприятие, по       +--+

которому желаю заключить       |  | Поиск работы

социальный контракт            +--+

                               +--+

                               |  |Осуществление индивидуальной

                               +--+предпринимательской деятельности

                               +--+

                               |  |Ведение личного подсобного

                               +--+хозяйства

                               +--+

                               |  |Осуществление иных мероприятий,

                               +--+направленных на преодоление гражданином

                                   трудной жизненной ситуации

                               __________________________________________

                                       (нужное отметить)

Желание в рамках социального                да/нет

контракта пройти                     (нужное подчеркнуть)

дополнительное обучение/

профессиональную

переподготовку                 __________________________________________

Наличие подготовленного                     да/нет

бизнес-плана                         (нужное подчеркнуть)

                               __________________________________________

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной

почты)                         __________________________________________

                   2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Место работы                   __________________________________________

ИНН работодателя

(налогового агента)            __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения,

СНИЛС нетрудоспособного лица,

за которым осуществлялся

оформленный в соответствии с

законодательством Российской

Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода

семьи                          __________________________________________

В отношении супруга (супруги)                    да/нет

применена мера пресечения в               (нужное подчеркнуть)

виде заключения под стражу или

супруг (супруга) отбывает в

настоящее время наказание в

местах лишения свободы         __________________________________________

                               (субъект Российской Федерации, в котором в

                               отношении гражданина применена мера в виде

                                  заключения под стражу или в котором

                                 гражданин отбывает в настоящее время

                                  наказание в местах лишения свободы)

                       3. Сведения о детях заявителя

                           Основные сведения

Фамилия                        __________________________________________

Имя                            __________________________________________

Отчество (при наличии)         __________________________________________

СНИЛС                          __________________________________________

Реквизиты записи акта

о рождении                     __________________________________________

                                           (номер записи акта)

                               __________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, которым произведена

                                   государственная регистрация акта

                                       гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка                 да/нет

была сделана компетентным                (нужное подчеркнуть)

органом иностранного

государства                    __________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)  __________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)     __________________________________________

Заявитель является для ребенка   родителем/иным законным представителем

                                           (нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство)                         да/нет

установлена (установлено)               (нужное подчеркнуть)

на основании решения

компетентного органа

иностранного государства

                         Дополнительные сведения

Обучается в                                    да/нет

общеобразовательной                     (нужное подчеркнуть)

организации, профессиональной

образовательной организации

или образовательной

организации высшего

образования по очной форме

обучения (за исключением

случаев обучения только по

дополнительным

образовательным программам)

В отношении ребенка применена                  да/нет

мера пресечения в виде                  (нужное подчеркнуть)

заключения под стражу или

ребенок отбывает в настоящее

время наказание в местах

лишения свободы                __________________________________________

                               (субъект Российской Федерации, в котором в

                               отношении гражданина применена мера в виде

                                  заключения под стражу или в котором

                                 гражданин отбывает в настоящее время

                                  наказание в местах лишения свободы)

Получал трудовые доходы и                      да/нет

(или) компенсации,                      (нужное подчеркнуть)

выплачиваемые государственным

органом или общественным

объединением за время

исполнения государственных или

общественных обязанностей,

в период, за который

рассчитывается среднедушевой

доход семьи                    __________________________________________

            4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,

    если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах

         вашей семьи является верным на момент подачи заявления

+--+

|  | Члены   вашей семьи   проходят   военную службу по призыву, являются

+--+ военнослужащими,    обучающимися    в    военных    профессиональных

образовательных   организациях   и военных образовательных   организациях

высшего   образования   и не заключившими  контракт о прохождении военной

службы

+--+

|  | Члены   вашей семьи  находятся на полном государственном обеспечении

+--+ (за исключением   заявителя  и   детей,   находящихся   под   опекой

(попечительством)

+--+

|  | Члены вашей семьи   признаны безвестно  отсутствующими или объявлены

+--+ умершими

+--+

|  | Члены вашей семьи находятся в розыске

+--+

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в

+--+ Вооруженные Силы   Российской Федерации   в соответствии   с  Указом

Президента   Российской   Федерации   от 21 сентября  2022 г. N 647   "Об

объявлении   частичной мобилизации   в Российской  Федерации" и проходите

(проходят) военную службу в настоящее время

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой

+--+ Народной   Республики,   Луганской  Народной Республики, Запорожской

области и Херсонской области по состоянию на день   принятия в Российскую

Федерацию   указанных   территорий   и образования в составе   Российской

Федерации новых субъектов

              5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,

     если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах

      вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается

                         среднедушевой доход семьи

+--+

|  | Сведения о   сумме полученных   мною и (или)   членами  моей   семьи

+--+ алиментов (рублей, копеек) ___________________

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали доходы,   полученные от источников

+--+ за пределами Российской Федерации

+--+

|  | Вы или   члены вашей   семьи получали   стипендию или  иные денежные

+--+ выплаты,   предусмотренные   законодательством Российской Федерации,

выплачиваемые  лицам,  обучающимся  в  профессиональных   образовательных

организациях и   образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических

кадров,   докторантам   образовательных организаций высшего образования и

научных   организаций и лицам,   обучающимся в духовных   образовательных

организациях,   а  также компенсационные   выплаты указанным   категориям

граждан в период их   нахождения в   академическом отпуске по медицинским

показаниям

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

+--+ судей, вышедших в отставку

+--+

|  | Вы или члены   вашей семьи   получали   компенсации,   выплачиваемые

+--+ государственным   органом или   общественным   объединением за время

исполнения государственных или общественных обязанностей

+--+

|  | Вы или члены   вашей семьи получали   единовременное   пособие   при

+--+ увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно

-исполнительной системы Российской  Федерации, органах федеральной службы

безопасности,   органах   государственной  охраны Российской   Федерации,

органах   внутренних   дел   Российской   Федерации,   таможенных органах

Российской Федерации, войсках национальной гвардии  Российской Федерации,

органах принудительного   исполнения   Российской    Федерации,   Главном

управлении специальных программ Президента Российской Федерации,  а также

из иных   органов, в которых   законодательством   Российской   Федерации

предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с

правоохранительной деятельностью

+--+

|  | Вы или члены   вашей   семьи получали   пенсии для лиц,   проходящих

+--+ (проходивших)   военную службу,   службу в   учреждениях   и органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации,

органах внутренних   дел   Российской   Федерации,   таможенных   органах

Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской  Федерации,

органах   принудительного   исполнения  Российской   Федерации,   Главном

управлении специальных программ Президента Российской  Федерации, а также

в иных  органах,   в которых   законодательством   Российской   Федерации

предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с

правоохранительной деятельностью

+--+

|  | Вы или   члены   вашей   семьи   получали   доходы  от осуществления

+--+ предпринимательской   деятельности,   включая доходы,   полученные в

результате деятельности  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  в  том

числе созданного   без образования юридического лица,   доходы от занятия

частной практикой и доходы по договорам авторского   заказа, договорам об

отчуждении   исключительного   права   на   результаты   интеллектуальной

деятельности и лицензионным договорам

          6. Заполните соответствующую информацию о доставке

   государственной социальной помощи на основании социального контракта

     Прошу государственную   социальную помощь  на основании  социального

контракта выплачивать через кредитную организацию:

наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации          ______________________________________

номер счета заявителя              ______________________________________

Дата "__" _________ 20__ г.  Подпись заявителя ___________________"