Приложение. Заявление о предоставлении выплаты на приобретение твердого топлива

Приложение
к порядку

                                          В администрацию

                                          Великоустюгского

                                          муниципального округа

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          место жительства ______________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          ИНН ___________________________

                                          СНИЛС _________________________

                                          Телефон _______________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении выплаты

               на приобретение твердого топлива

     Я, _________________________________________________________________

являясь членом семьи ____________________________________________________

                              (указать каким членом семьи)

участника специальной военной операции __________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество участника специальной военной операции)

прошу    предоставить   выплату   на   приобретение   твердого   топлива,

установленную     постановлением     администрации       Великоустюгского

муниципального округа от _____________________ N ______ "О предоставлении

выплаты на приобретение твердого топлива членам  семей лиц, участвующих в

специальной военной операции"

Выплату прошу перечислить на мой счет, открытый

_________________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации)

номер счета

"___" _______________ 20 ____ г. ______________ _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)