Приложение N 1. Ходатайство о выдаче согласия на оставление муниципальной общеобразовательной организации до получения основного общего образования обучающимся, достигшим возраста пятнадцати лет

Приложение N 1
к Положению
о выдаче согласия на оставление муниципальной
общеобразовательной организации до получения
основного общего образования обучающимся,
достигшим возраста пятнадцати лет

Председателю комиссии по рассмотрению ходатайства

о выдаче согласия на оставление муниципальной общеобразовательной

общего образования обучающимся, достигшим возраста пятнадцати лет

________________________________

Ф.И.О. председателя комиссии

от _______________________________

Ф.И.О. директора образовательной организации

Ходатайство
о выдаче согласия на оставление муниципальной общеобразовательной организации до получения основного общего образования обучающимся, достигшим возраста пятнадцати лет

Прошу дать согласие на оставление _________________________________________

(наименование образовательной организации)

до получения основного общего образования обучающимся(-ейся) ___________ класса, достигшим(-ей) возраста пятнадцати лет, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего)

1. Дата рождения обучающегося(-ейся): "___" ____________ 20___ г.

2. Место рождения обучающегося(-ейся): ___________________________________

3. Паспорт обучающегося(-ейся): серия _____ N _______ выдан ________________

________________________________________________ "___" ____________ 20___ г.

4. Адрес регистрации обучающегося(-ейся): _________________________________

5. Адрес проживания _____________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Сведения о родителях (законных представителях) обучающегося(-ейся):

ФИО (последнее - при наличии) ____________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________

Адрес места жительства: __________________________________________________

Причина оставления образовательной организации: ___________________________

________________________________________________________________________

Трудоустройство при наличии согласия обучающегося(-ейся) (указывается организация, должность, период работы или постановка на учет в ГУ РК "ЦЗН Троицко-Печорского района" и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма получения образования и форма обучения для получения обучающимся(-ейся) основного общего образования после оставления образовательной организации:

_________________________________________________________________________

К ходатайству прилагаются следующие документы (указать прилагаемые документы):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Дата: "___" ____________ 20___ г.

_______________/ (подпись директора образовательной организации)

___________________________ (расшифровка подписи)