Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прекращение права аренды земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, или государственная
собственность на которые не разграничена"

                             Форма

         заявления на предоставление муниципальной услуги

                                    В Администрацию муниципального округа

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О., наименование заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (адрес проживания, место нахождения)

                                    телефон _____________________________

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О., адрес представителя)

                                    _____________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                                представителя)

                                Заявление

     Прошу прекратить  право аренды  земельного участка,  расположенного:

_________________________________________________________________________

           (местоположение, адрес, целевое использование)

Площадью __________________кв. м, кадастровый номер, предоставленного для

_________________________________________________________________________

                  (цель предоставления земельного участка)

________________________________________________________________________,

               (указать причину отказа от земельного участка)

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________

Дата:

Подпись: ____________________