Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону г. Москвы
от 14 февраля 1996 г. N 4

_________________________ административный округ

     (наименование)

                         Подписной лист N____________

     Мы,    нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативу   (наименование

общественного  объединения, инициативной группы) о проведении референдума

города Москвы с вопросом (вопросами):____________________________________

---------------------------------------------------------------------\

      |         |         |         |            |         |         |

  NN  | Фамилия,| Дата    | Адрес   |  Серия     |  Дата   |         |

  пп  | имя,    | рождения| места   |  и номер   |  подпи- | Подпись |

      | отчество|         | житель- |  паспорта  |  сания  |         |

      |         |         | ства    |  или заме- |  листа  |         |

      |         |         |         |  няющего   |         |         |

      |         |         |         |  его доку- |         |         |

      |         |         |         |  мента     |         |         |

------+---------+---------+---------+------------+---------+---------|

  1.  |         |         |         |            |         |         |

  2.  |         |         |         |            |         |         |

и т.д.|         |         |         |            |         |         |

---------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяют:_____________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

     собиравшего подписи)

                                                        (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:______________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

     инициативной группы)

                                                        (Подпись и дата)

_________________________________________________________________________

Отметки Московской городской избирательной комиссии