Приложение N 1. Заявка на участие в ежегодном муниципальном конкурсе по проведению Дней защиты от экологической опасности на территории Новокузнецкого муниципального округа

Приложение N 1
к Положению о ежегодном
муниципальном конкурсе
на лучшую организацию
работы по проведению
Дней защиты от экологической
опасности на территории
Новокузнецкого муниципального округа

Заявка
на участие в ежегодном муниципальном конкурсе по проведению Дней защиты от экологической опасности на территории Новокузнецкого муниципального округа

"___" ____________ 20___ г.

Сведения об участнике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если участником является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если участником является индивидуальный предприниматель)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если участником является индивидуальный предприниматель)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если участником является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________

ФИО, должность ответственного лица: _______________________________________

(для юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(участник)

заявляет об участии в ежегодном муниципальном конкурсе по проведению Дней защиты от экологической опасности на территории Новокузнецкого муниципального округа (указать номинацию) и представляет конкурсный материал в форме информационного отчета по проведению мероприятий в рамках Дней защиты от экологической опасности на территории Новокузнецкого муниципального округа

Должность руководителя организации	________________	____________________
(для юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью участия в ежегодном муниципальном конкурсе по проведению Дней защиты от экологической опасности на территории Новокузнецкого муниципального округа. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель: (представитель заявителя)	_________________/	___________
	(ФИО)	(подпись)

Дата приема заявки ^*:

"___" ______________ 20___ г.

Регистрационный номер заявки ^*: _________________________________________

__________________ _______________________________________

(личная подпись) (ФИО)

______________________________

^* Информация заносится организационным комитетом