Приложение

Приложение
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Республики Дагестан
от 18 июня 2024 г. N 66

Приложение N 6
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Республики Дагестан
от 6 июня 2024 г. N 60

Форма

                         В региональную конкурсную Комиссию по проведению

           отбора заявок для определения получателей гранта "Агростартап"

Анкета участника отбора

Я,______________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. заявителя полностью, форма хозяйствования)

_________________________________________________________________________

             (адрес ведения хозяйственной деятельности)

направляю настоящую анкету в составе документов для участия в  конкурсном

отборе по представлению гранта "Агростартап"

О себе сообщаю следующие сведения:

1.	Данные заявителя
	Дата рождения
	Адрес регистрации по месту жительства
	ИНН
	СНИЛС
2.	ЕГРЮЛ/ЕГРИП
3.	Дата, место и орган регистрации юридического лига, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4.	Адрес ведения хозяйственной деятельности
	Индекс Район
	Населенный пункт
5.	Банковские реквизиты хозяйства
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
6.	На момент подачи заявки, количество наемных работников <*> составляет, (человек)
	Ф.И.О. наемного работника ИНН / СНИЛС
	Ф.И.О. наемного работника ИНН / СНИЛС
7.	На момент подачи заявки в моей собственности находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
8.	На момент подачи заявки в аренде у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности (номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
9.	Поголовье скота и птицы в хозяйстве на Момент подачи заявки в пересчете на условные головы <**>
10.	Основное направление деятельности в соответствии с проектом грантополучателя
11.	На момент подачи заявки на моем расчетном счете находятся денежные средства в сумме, рублей
12.	Членство в сельскохозяйственных потребительских кооперативах (с указанием наименования и юридического адреса СПоК) (ДА <*> / НЕТ)
13.	Наличие собственных баз (объектов) по переработке животноводческой продукции (ДА <*> /НЕТ)
14.	Наличие производственных фондов, необходимых для реализации бизнес-плана:
	сельскохозяйственной техники и оборудования, ед. (с указанием вида) <*>;
	помещений для содержания скота или птицы (кол-во ед., площадь, кв. м) <*>
15.	Контактный телефон
16.	Адрес электронной почты

------------------------------

<*> Подтверждается соответствующими документами.

<**> Поголовье сельскохозяйственных животных учитывается в условных головах с использованием коэффициентов перевода физического поголовья отдельных видов сельскохозяйственных животных в условные головы в соответствии с приказом Минсельхоза России от 11.02.2020 N 56.

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией. Прошу направлять корреспонденцию по почтовому адресу, указанному в пункте 1 и (или) в электронном виде по адресу, указанному в пункте 17.

_________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)