Приложение N 3. Разрешение на производство плановых (аварийных) земляных работ

Приложение N 3
к Положению о проведении
земляных работ на территории
городского округа Ревда

                              на бланке МКУ "УГЗ городского округа Ревда"

                                   РАЗРЕШЕНИЕ

                  "___" _______________ 20 г. N _______

     Настоящее разрешение выдано ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (организация, выполняющая работы, ее адрес и телефон)

________________________________________________________________________.

      (ответственный за производство работ (должность, Ф.И.О.))

     1. Разрешается производство плановых (аварийных) земляных работ ____

_________________________________________________________________________

               (указать вид, наименование, перечень работ)

     по адресу: _________________________________________________________

     на участке от ______________________ до ____________________

     2. Точное место работ ______________________________________________

                               (проезжая часть, тротуар, газон)

     Площадь (м2) ____________________. Длина (м) _______________________

     Вид вскрываемого покрова ___________________________________________

     В том числе: а/бетонных покрытий ____________, тротуаров ___________

проезжая часть а/дороги _________________________________________________

     3.   Условия   производства   работ    (согласно   СНиП   12-04-2002

"Безопасность труда в строительстве") ___________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать необходимые условия работ)

     3.1. Место складирования грунта ____________________________________

     4.   При   закрытии   движения    руководствоваться   постановлением

администрации городского округа Ревда от ____________________ N ________.

     Срок производства работ  разрешен с "___" _________________ 20 __ г.

     по "___" ______________ 20 __ г.

     5. Обратную  засыпку   траншей   и   котлованов   выполнить   щебнем

"___" ____________ 20 __ г.,  восстановление нарушенного  благоустройства

(планировка территории,  асфальтовое  покрытие  проезжей  части  и  (или)

тротуара) до "__" _____________ 20 __ г.

     6. Ответственное лицо за земляные и монтажные работы _______________

___________________, ответственное лицо за восстановление благоустройства

после проведения земляных работ ________________________________________.

     7. Законченные работы сдать по акту в МКУ "УГЗ по  городскому округу

Ревда".

     Директор _________________ _________________________________________

М.П.             (подпись)                       (Ф.И.О.)

     Разрешение получено _______________ ________________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

     "___" ______________ 20 __ года