Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ по данному проекту

Приложение N 1
к Положению о проведении
земляных работ на территории
городского округа Ревда

                              Директору МКУ "УГЗ городского округа Ревда"

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                   (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Согласно  утвержденному  и  согласованному  со  всеми  организациями

проекту на прокладку (ремонт) ___________________________________________

                                    (указать, какие сети, коммуникации)

по ул. ______________________ на участке от _____________________________

до ______________________________________________________________________

    Площадь (м2) ___________________. Длина (м) _________________________

     Вид вскрываемого покрова ___________________________________________

     В том числе: а/бетонных покрытий ________________, тротуаров _______

_______________ проезжая часть а/дороги _________________________________

_______________________, прошу выдать разрешение на производство земляных

работ по данному проекту.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (должность руководителя организации,

        Ф.И.О., домашний адрес (для физического лица), номер телефона)

Обязуюсь соблюдать "Положение о проведении земляных работ  на  территории

городского округа Ревда", а также произвести работы согласно графику:

Наименование работ	Календарные сроки выполнения	Ответственный исполнитель, должность, Ф.И.О., личное удостоверение, подпись
Земляные и монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства, в том числе:
- проезжая часть: - асфальтовое покрытие
- грунтовое покрытие
- тротуары
- газоны
- деревья
Сдача земельного участка по акту

     После    окончания    работ    обязуемся    произвести   необходимые

восстановительные  работы:  выполнить  обратную засыпку грунта, уплотнить

грунт   засыпки  до  требуемой  плотности,  восстановить  благоустройство

(малые    архитектурные   формы)  и  дорожное  покрытие,  -  связанные  с

производством работ.

     Адрес и телефон организации ________________________________________

     Подпись руководителя организации ___________________________________

     М.П.

"____" ______________ 20 __ г.