Приложение N 2. Лист-опрос по результатам проверки условий проживания и состояния здоровья гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации, а также совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, который нуждается в установлении опеки или попечительстве

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия министерства
труда и социальной защиты
Саратовской области и министерства
здравоохранения Саратовской области
по оказанию социальной и
медицинской помощи совершеннолетним
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации, а также
совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным
гражданам, которые нуждаются
в установлении опеки или попечительстве

Лист-опрос
по результатам проверки условий проживания и состояния здоровья гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации, а также совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, который нуждается в установлении опеки или попечительстве

                                                      ___________________

                                                            (дата)

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

НОМЕР СНИЛС

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДА

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДА

ДАТА

НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДА

ДАТА

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

УЛИЦА (КВАРТАЛ)

ДОМ

СТРОЕНИЕ

КОРПУС

КВАРТИРА

1.3. ПРОЖИВАНИЕ

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

ДА

ДА

ДА

ДА

С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

ДА

ДА

ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

2.2. СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ

ДА

ДА

ДА

3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕКУНЕ (ПОПЕЧИТЕЛЕ)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

АКТ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА

НОМЕР

ДАТА

Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ					ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ГРАЖДАНИНОМ					ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ					ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА					ДА
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН					ДА
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)
4. САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ		ЗАМУСОРЕННОСТЬ		ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ
ДА		ДА		ДА
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ		НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ		НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ
ДА		ДА		ДА
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)
5. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ
5.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
СТЕПЕНЬ РОДСТВА			СТЕПЕНЬ РОДСТВА
ФАМИЛИЯ			ФАМИЛИЯ
ИМЯ			ИМЯ
ОТЧЕСТВО			ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН			КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
5.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
КАТЕГОРИЯ			КАТЕГОРИЯ
ФАМИЛИЯ			ФАМИЛИЯ
ИМЯ			ИМЯ
ОТЧЕСТВО			ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН			КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ		ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ		ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ		ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ		ДА
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ		ДА
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ		ДА
6. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
ПОДЛЕЖИТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ	ДА
6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ
ГОСПИТАЛИЗИРОВАН	ДА
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ЕСЛИ НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН, ТО УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ

ЧЛЕНЫ КОМИССИИ

______________ _____________________________ ______________

                           (ФИО)                (подпись)

______________ _____________________________ ______________

                           (ФИО)                (подпись)

______________ _____________________________ ______________

                           (ФИО)                (подпись)

______________ _____________________________ ______________

                           (ФИО)                (подпись)