Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 28.06.2024 N 2163-па

Форма 1

____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)

Кому: ___________________________________
(полное наименование организации,
ИНН, ОГРН, адрес),
_________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП),

контактные данные: ______________________
(номер телефона, адрес электронной почты)

Разрешение
на осуществление земляных работ

N _______________

Дата ________________

По результатам рассмотрения заявления от ___________ N _____________

принято решение о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ:

наименование заявителя (заказчика) _________________________________________________________,

(полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП)

адрес производства земляных работ: ______________________________________________________,

наименование работ: ______________________________________________________,

вид и объем вскрываемого покрытия: ______________________________________________________,

(вид/объем в куб. м или кв. м)

период производства земляных работ с _________________ по ________________,

наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

__________________________________________________________________________,

сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

__________________________________________________________________________,

наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: _________________________________________________________,

дата продления земляных работ ____________________________________________,

особые отметки ___________________________________________________________.

__________________________	__________________	___________________
(наименование должности уполномоченного сотрудника)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Сведения об электронной подписи