Приложение 3. Заявление о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям жителей
Краснодарского края"

_________________________________________________________________________

                                Заявление

         о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ________ месяц _________ год рождения______________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия _________ номер ____________ дата выдачи___________________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания)________________________________

_________________________________________________________________________

Дата установления места жительства (пребывания)__________________________

контактный телефон_______________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:_________________

_________________________________________________________________________

         (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

     Прошу  назначить  (пересчитать)  мне  ежемесячную денежную выплату в

соответствии с Законом Краснодарского края от 15 декабря 2004 г. N 808-КЗ

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей  Краснодарского

края" (Законом Краснодарского  края  от  28  июля  2006 г.   N 1069-КЗ "О

присвоении  звания  "Ветеран  труда"  и  предоставлении  мер   социальной

поддержки отдельным категориям жителей Краснодарского края")

_________________________________________________________________________

(указать категорию: ветеран труда, ветеран военной службы, труженик тыла,

                     жертва политических репрессий)

Удостоверение установленного образца_____________________________________

серия ________ номер __________ дата выдачи _____________________________

кем выдан________________________________________________________________

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации либо

     территориальный орган федерального органа исполнительной власти,

      осуществляющий пенсионное обеспечение; вид получаемой пенсии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в ________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация

                    федеральной почтовой связи)

Я предупрежден(а) о необходимости известить управление социальной  защиты

населения о наступлении обстоятельств, влияющих на получение  ежемесячной

денежной  выплаты  (назначение  ежемесячной  денежной  выплаты   по линии

Пенсионного фонда РФ, изменение льготного  статуса,  переезд  в  пределах

Краснодарского   края,   выбытие   на   место   жительства   за   пределы

Краснодарского края). За  достоверность  сообщаемых  мной  сведений  несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

     При  подаче  заявления  законным  представителем  (доверенным лицом)

дополнительно

указываются:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность  законного  представителя  (доверенного

лица):

_________________________________________________________________________

серия _______ номер __________ дата выдачи_______________________________

________________________________________________________________________,

кем выдан_______________________________________________________________.

Почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  (доверенного

лица):___________________________________________________________________

серия _______ номер __________ дата выдачи_______________________________

________________________________________________________________________,

кем выдан_______________________________________________________________.

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя _______________________ Дата _________________ 20____г.

Принято ___________________ 20_____г. Регистрационный номер______________

Подпись должностного лица

Начальник отдела государственных гарантий и компенсаций

О.А. Кузнецова