Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 3 июля 2024 г. N 2112-па "Об утверждении Порядка деятельности крематориев на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"
- Приложение. Порядок деятельности крематориев на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"
- Приложение N 1. Заявление от лица, ответственного за погребение (представителя)
Приложение N 1. Заявление от лица, ответственного за погребение (представителя)
Приложение N 1
к Порядку деятельности
крематориев на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
ЗАЯВЛЕНИЕ
г. Южно-Сахалинск
Сведения о лице, ответственном за захоронение
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_____________________________________
(адрес проживания)
_______________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
___________________________________
(номер телефона)
Сведения о представителе
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
________________________________________
(адрес проживания)
________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
________________________________________
(номер телефона)
________________________________________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
Я, _________________________________________________________________
Ф.И.О. полностью лица, ответственного за погребение (представителя)
Паспорт _______________, выдан __________________________________________
Серия, номер кем, когда
Настоящим заявляю: в соответствии с Федеральным законом от
12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" являюсь исполнителем
волеизъявления умершего _____________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)
Наименование документа, удостоверяющего факт смерти человека
(гражданина) ___________________________________________________________,
(Медицинское свидетельство о смерти или справка)
_________________________________________________________________________
Серия, номер или иные реквизиты документа, кем, когда выдан документ
(данные указываются полностью) __________________________________________
прошу выполнить все действия, связанные с кремацией тела покойного
(оформление необходимых документов, проведение кремации и выдача праха).
Кремацию прошу провести:
1. В соответствии со временем и датой, установленными администрацией
крематория (плановая кремация)
______________
(подпись)
2. В день обращения с заявлением в крематорий (срочная кремация)
______________
(подпись)
__________________________________________________________
подпись лица, ответственного за погребение (представителя).
На обработку моих персональных данных в соответствии с федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен
____________________________.
(подпись)
"____" __________ 20 ___г. подпись ____________________