Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты молодым семьям, впервые вступившим в брак

Приложение N 1

к Порядку предоставления единовременной

выплаты молодым семьям, впервые

вступившим в брак

Форма

                        _________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" _____________________ ______________

                                         (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                    (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                        _________________________________________________

                                       (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество супруга (супруги)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" ______________________ _____________

                                          (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                     (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество представителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                         (серия, номер)

                        выдан "____" _____________________ ______________

                                        (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                   (орган, выдавший паспорт)

                        Сведения о документе,  подтверждающем  полномочия

                        представителя: __________________________________

                        _________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                                          (дата рождения)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                                Заявление                                

                 о предоставлении единовременной выплаты                 

                молодым семьям, впервые вступившим в брак

     Прошу предоставить мне  единовременную выплату  как  молодой  семье,

впервые вступившим в брак "____" __________ 20__ в размере 10 000 рублей.

                          (дата заключения брака)

     Прошу установленную мне  выплату  перечислить  на  счет,  открытый в

кредитной организации ___________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, N лицевого счета)

_________________________________________________________________________

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной   персональных  данных

оператором _____________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С порядком предоставления единовременной выплаты ознакомлен(-а).

     Настаиваю  на  приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в

предоставлении  единовременной выплаты молодым семьям, впервые вступившим

в  брак  на  основании  того,  что  представлен неполный пакет документов

и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                  (подпись)

     - письменно ___________________

                      (подпись)

     - на адрес электронной почты ______________________ ________________

                                                             (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста