Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении (усыновлении) пятого ребенка и последующих детей

Приложение N 3

к Порядку предоставления

единовременной выплаты при рождении

(усыновлении) третьего ребенка

и последующих детей

Форма

                        _________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" ____________________________________

                                           (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                    (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                        _________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество представителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" ____________________________________

                                           (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                     (орган, выдавший паспорт)

                        Сведения о документе,  подтверждающем  полномочия

                        представителя: __________________________________

                        _________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                                          (дата рождения)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                                Заявление                                

                 о предоставлении единовременной выплаты                 

       при рождении (усыновлении) пятого ребенка и последующих детей     

     Прошу  предоставить  мне  единовременную выплату на  ребенка (детей)

_______________________________ в размере 30 000 рублей.

                  Сведения о ребенке (детях) заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Гражданство
Свидетельство о рождении	Серия, N:
	Дата выдачи:
	Место выдачи свидетельства:

     Прошу   выплатить   установленную   мне   выплату  через   кредитную

организацию _____________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации, номер счета)

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной   персональных  данных

оператором _____________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С порядком предоставления единовременной выплаты ознакомлен(-а).

     Настаиваю  на  приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в

предоставлении  единовременной  выплаты при рождении (усыновлении) пятого

ребенка  и  последующих детей на основании того, что представлен неполный

пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                  (подпись)

     - письменно ___________________

                      (подпись)

     - на адрес электронной почты ______________________ ________________

                                                             (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста