Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты ребенку-инвалиду, поступившему на обучение на бесплатной основе по образовательным программам высшего образования всех форм обучения

Приложение N 1

к Порядку предоставления единовременной

выплаты ребенку - инвалиду, поступившему

на обучение на бесплатной основе по

образовательным программам высшего

образования всех форм обучения

Форма

                        _________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" ____________________________________

                                           (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                    (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                        _________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество представителя)

                        паспорт

                        _________________________________________________

                                          (серия, номер)

                        выдан "____" ____________________________________

                                           (дата выдачи)

                        _________________________________________________

                                     (орган, выдавший паспорт)

                        Сведения о документе,  подтверждающем  полномочия

                        представителя: __________________________________

                        _________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                        телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                                          (дата рождения)

                        _________________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                                Заявление                                

        о предоставлении единовременной выплаты ребенку-инвалиду,        

    поступившему на обучение на бесплатной основе по образовательным

            программам высшего образования всех форм обучения            

     Прошу предоставить  мне единовременную выплату как ребенку-инвалиду,

поступившему в __________________________________________________________

                       (наименование образовательного учреждения)

__________________________________ "____" ___________ 20___ на бесплатной

                                       (дата поступления)

основе _____________________________ в размере 10 000 рублей.

             (форма обучения)

     Прошу установленную мне  выплату  перечислить  на  счет,  открытый в

кредитной организации ___________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, N лицевого счета)

_________________________________________________________________________

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных   данных

оператором _____________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С порядком предоставления единовременной выплаты ознакомлен(-а).

     Настаиваю  на  приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в

предоставлении  единовременной  выплаты ребенку-инвалиду, поступившему на

обучение  на  бесплатной  основе  по  образовательным  программам высшего

образования  всех  форм  обучения  на  основании  того,  что  представлен

неполный пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                  (подпись)

     - письменно ___________________

                      (подпись)

     - на адрес электронной почты ______________________ ________________

                                                             (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста