Приложение N 5. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 5

к Типовому порядку

обеспечения автономными дымовыми

пожарными извещателями комнат квартир

и жилых домов, в которых проживают

многодетные семьи, семьи, находящиеся

в социально опасном положении, и семьи,

находящиеся в трудной жизненной ситуации,

постоянно проживающие на территории

Белгородской области

Форма

                  АКТ ОСМОТРА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ N _______

______________________                          "__" ____________ 20__ г.

1. ______________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

2. ______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________,

действующие на основании: _______________ от _________ N _______________,

произвели осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

В результате проведенного обследования установлено:

1. Площадь помещений: _________ кв. м.

2. Количество комнат: __________.

3. Необходимое количество автономных дымовых пожарных извещателей:

___________ ед.

Замечания, сделанные при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи   лиц,  принимавших  участие  (присутствовавших)  при  проведении

осмотра:

__________________________________   ______________   ___________________

             (должность)                (подпись)           (Ф.И.О.)

__________________________________   ______________   ___________________

             (должность)                (подпись)           (Ф.И.О.)

__________________________________   ______________   ___________________

             (должность)                (подпись)           (Ф.И.О.)

Осмотр проведен в моем присутствии _____________   ______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)