Приложение N 2. Заявление гражданина, проживавшего в зоне чрезвычайной ситуации о назначении единовременной материальной помощи за нарушение условий жизнедеятельности или финансовой помощи за утрату имущества первой необходимости

Приложение N 2
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в жилом
помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                     Главе городского округа Первоуральск

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

  удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

                            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

     рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                         иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

    рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

     или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                           иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

1. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

  (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой