Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в жилом
помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий жизнедеятельности
заявителя, утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о подтверждении факта проживания гражданина

                               Свидетель N 1

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ __________________ ____________________________________

      Дата              подпись                 расшифровка подписи

                                 Свидетель N 2

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ __________________ ____________________________________

      Дата              подпись                 расшифровка подписи

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

     Уведомлен,  что  за предоставление недостоверных или ложных сведений

буду привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "____" ____________ года ___________ ______________________

                       (дата)           (подпись)    (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "____" ____________ года ___________ ______________________

                       (дата)           (подпись)    (фамилия, инициалы)

Установлено /неустановленно (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись