Приложение 4. Акт об отказе в получении автономных пожарных извещателей

Приложение 4
к Порядку

                                                                    Форма

                          Акт

   об отказе в получении автономных пожарных извещателей

                                                  "__" ________ 20__ года

   Настоящий акт составлен специалистом _________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста учреждения социального

                            обслуживания населения)

о том,    что в ходе предоставления     отдельным категориям      граждан

дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению    их автономными

пожарными извещателями с целью профилактики пожаров в жилых помещениях __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

                           (сведения о месте жительства (почтовый индекс,

________________________________________________________________________,

  наименование региона, района, города, населенного пункта, улица, дом,

                        квартира)

отказался(-ась) от получения и установки автономных пожарных извещателей.

   Причиной отказа от получения автономных пожарных извещателей послужили

следующие обстоятельства: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   "__" _________ 20__ года

          ____________________            / _____________________/

          (подпись получателя)             (расшифровка подписи)

   Содержание акта подтверждаю личной подписью:

   ___________________________   ____________   ______________________

   (фамилия, имя, отчество         (подпись)    (расшифровка подписи)

   (при наличии)  специалиста

      учреждения социального

     обслуживания населения)