Приложение 3. Акт приема-передачи автономных пожарных извещателей

Приложение 3
к Порядку

                                                                    Форма

                          Акт

      приема-передачи автономных пожарных извещателей

                                                  "__" ________ 20__ года

   Автономные пожарные извещатели получены в количестве 3 (трех) единиц:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

для оснащения жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

_________________________________________________________________________

           населенного пункта, улица, дом, квартира)

 __________________________   ____________   __________________________

   (фамилия, имя, отчество      (подпись)      (расшифровка подписи)

  (при наличии) специалиста

    учреждения социального

    обслуживания населения)

   "__" _________ 20__ года

          ____________________/ _____________________/

          (подпись получателя)   (расшифровка подписи)