Приложение 5. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 5
к заявке

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _______________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

         контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты

                                             или почтовый адрес)

являюсь субъектом ПДн и даю согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

даю согласие Администрации города Когалыма адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор *) на обработку персональных данных (далее - ПДн), разрешенных для распространения, в соответствии с требованиями ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях:

получения субсидии в связи с выполнением работ по укреплению межнационального мира и согласия в соответствии с перечнем, установленным муниципальным правовым актом Администрации города.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информационные ресурсы Оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с ПДн:

официальный сайт Администрации города Когалыма https://www.admkogalym.ru,

газета "Когалымский вестник"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПДн, распространяемые в обязательном порядке
(Обратите внимание! Все столбцы, кроме ПДн и правового основания для
распространения ПДн, заполняются субъектом самостоятельно)

ПДн	Правовое основание для распространения ПДн	Обработка ПДн неограниченным кругом лиц (Запрещено/ Не запрещено/ Не запрещено, с условиями)	Запрещаемые действия по обработке ПДн неограниченным кругом лиц *	Дополнительные условия **
Иные
Специальные
Биометрические

ПДн, распространяемые по выбору субъекта ПДн
(Обратите внимание! Все столбцы, кроме ПДн, заполняются
субъектом самостоятельно)

ПДн	Передача ПДн неограниченному кругу лиц (распространение ПДн) (Запрещено/ Не запрещено)	Обработка ПДн неограниченным кругом лиц (Запрещено/ Не запрещено/ Не запрещено, с условиями)	Запрещаемые действия по обработке ПДн неограниченным кругом лиц *	Дополнительные условия **
Иные
Специальные
Биометрические

--------------------------------

* Запрещаемые действия по обработке ПДн неограниченным кругом лиц (требуется к заполнению для указанного значения "Не запрещено, с условиями"):

1 - сбор; 2 - запись; 3 - систематизация; 4 - накопление; 5 - хранение; 6 - уточнение (обновление, изменение); 7 - извлечение; 8 - использование; 9 - передача (распространение, предоставление); 10 - обезличивание; 11 - блокирование

** Дополнительные условия передачи ПДн (за исключением случаев, установленных законодательством) Оператором по сети (заполняется по желанию субъекта ПДн):

1 - возможна передача полученных ПДн только по внутренней сети (обеспечивается доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников);

2 - возможна передача полученных ПДн с использованием информационно-телекоммуникационных сетей;

3 - полученные данные не могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку ПДн

Срок действия согласия - в течение ________________________.

Согласие может быть досрочно отозвано на основании требования субъекта ПДн.

* Информация об Операторе:

Полное наименование:	Муниципальное казенное учреждение Администрация города Когалыма
Адрес (указанный в ЕГРЮЛ):	628481, ул. Дружбы Народов, д. 7
ИНН:	8608000104
ОГРН:	1028601443892

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)