Приложение N 4. Справка о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 4
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты гражданам Российской Федерации, заключившим
контракт о прохождении военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации в целях участия
в специальной военной операции

(Форма)

 Угловой штамп

 воинской части

                                  Справка

            о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья 

                          (ранения, травмы, контузии)

                                 Сообщаю,

      что _______________________________________________________________

               (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  воинская должность)

 проходящий(-ая),  (проходивший(-ая)  военную  службу  по     контракту в

 Вооруженных Силах Российской Федерации, "___"__________ 20__ г.

 погиб(-ла) (умер(-ла) вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

 полученного (проставить отметку в соответствующем квадрате):

  +-+

  +-+ в  ходе  специальной  военной  операции  на  территориях   Донецкой

 Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины;

      В личном деле _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего(-ей)

                                      (умершего(-ей)

 значатся члены семьи:

 супруг(-а)

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 проживающий(-ая) _______________________________________________________

                               (почтовый адрес)

 дети __________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 проживающие ____________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

 мать __________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 проживающая ____________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

 отец __________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 проживающий ____________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

      Справка выдана для решения вопроса об осуществлении  единовременной

 выплаты в соответствии с Указом Президента  Российской  Федерации   от 5

 марта   2022 г.   N 98   "О    дополнительных       социальных гарантиях

 военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной  гвардии

 Российской Федерации, и членам их семей".

 Командир

 (начальник) ____________________________________________________________

                       (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.