Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты гражданам Российской Федерации, заключившим
контракт о прохождении военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации в целях участия
в специальной военной операции

(Форма)

                                     В Исполнительный комитет Елабужского

                                     муниципального района

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия ________ номер _____,

                                     выдан ______________________________

                                        (кем выдан паспорт и дата выдачи)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Тел. _______________________________

                                Заявление

      В   соответствии   с   постановлением   Исполнительного    комитета

 Елабужского  муниципального   района   от   __________     N _______ "Об

 утверждении  Порядка  предоставления  единовременной  денежной   выплаты

 гражданам  Российской  Федерации,  заключившим  контракт  о  прохождении

 военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях  участия

 в  специальной  военной  операции"  прошу  предоставить   единовременную

 денежную выплату

 ________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество контрактника, дата рождения)

 паспорт гражданина  Российской  Федерации  серии  ______  N _____  выдан

 "___"______ _____ г. _____________________, код подр. _________________,

 адрес места регистрации: ______________________________________________,

 адрес места жительства: _______________________________________________,

 заключившему контракт о прохождении военной службы в  Вооруженных  Силах

 Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции.

 Контракт заключен ______________________________________________________

                                (дата заключения контракта)

      Наименование военного комиссариата:

 ________________________________________________________________________

      Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  на   счет по

 реквизитам:

      БИК _______________________________________________________________

                  (полное наименование кредитной организации)

      на л/с N /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/,

      на имя ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество контрактника полностью)

      Приложения:

      1. Копия паспорта контрактника;

      2. Банковские реквизиты заявителя (контрактника);

      3. Справка военного комиссариата;

      4.  Копия  ИНН,  копия  СНИЛС  (при   наличии   зарегистрированного

 уникального номера индивидуального лицевого счета застрахованного лица в

 системе обязательного пенсионного страхования);

      5. Документ о согласии на обработку персональных данных.

      Дополнительно   прилагаются   (если    заявление       подает лицо,

 уполномоченное доверенностью контрактника):

      - документ, удостоверяющий личность,

      - доверенность.

      Способ уведомления о принятом решении:

      1. Почтовый адрес: ________________________________________________

      2. Электронный адрес: _____________________________________________

      3. СМС по номеру телефона: ________________________________________

      Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

      Ознакомлен(-а), что указанные выплаты производятся единовременно  и

 однократно.

      Даю согласие на обработку и передачу персональных  данных  в  целях

 осуществления единовременной выплаты.

 "___"________ 20__ г. __________/______________________________________/

                           (подпись заявителя с расшифровкой подписи)

 "___"________ 20__ г. __________/______________________________________/

                          (подпись специалиста, принявшего заявление,

                                    с расшифровкой подписи)