Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                                                                    Форма

                       Администрация Рассказовского муниципального округа

                       __________________________________________________

                       сведения  о  заявителе  (фамилия,   имя,  отчество

                       (последнее - при наличии) физического лица; полное

                       наименование юридического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность

                       заявителя, - для физического лица; ИНН, ОГРН - для

                       юридического лица,ИП)

                       __________________________________________________

                       (адрес места регистрации,  места  жительства - для

                       физического  лица;  адрес  места  нахождения - для

                       юридического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (номер телефона, адрес электронной почты)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       сведения о представителе заявителя (фамилия,  имя,

                       отчество   (последнее - при  наличии),   реквизиты

                       документа, удостоверяющего личность, номер

                       телефона)

                                Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                            указать реквизиты документа, ранее выданного

                             по результатам предоставления муниципальной

                                                 услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Даю свое согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии  с

Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О персональных данных" с

_______________(дата) на  весь срок  предоставления муниципальной услуги.

Дата подачи: "_____" _______________20 _____г. Подпись: _________________