Приложение 1. Форма заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно на территории ленинградской области

Приложение 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления

 о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление

земельного участка в собственность бесплатно на территории ленинградской

                                 области

Главе администрации (наименование муниципального образования Ленинградской области)
Заявитель: (фамилия, имя, отчество <*>)
Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество <*>)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес постоянного места жительства:
Адрес преимущественного пребывания:
Телефон
СНИЛС
Для вдовы (вдовца) погибшего Героя Российской Федерации, не вступившей(его) в повторный брак: Реквизиты актовой записи о смерти/о заключении брака: N и дата актовой записи, наименование органа оставившего запись
Для детей в возрасте до 18 лет: Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: N и дата актовой записи, наименование органа составившего запись
Для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет: Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: N и дата актовой записи, наименование органа оставившего запись, паспорт РФ (серия, номер, кем и когда выдан), Инвалидность установлена: дата установления инвалидности; инвалидность установлена на срок до
Для инвалидов и семей, имеющих в своем составе инвалидов, состоящих на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации: Реквизиты актовой записи о рождении гражданина, имеющего инвалидность N, и дата актовой записи наименование органа, составившего запись. Паспорт РФ гражданина, имеющего инвалидность (серия и номер, кем и когда выдан) Инвалидность установлена: дата установления инвалидности; Инвалидность установлена на срок до: указать срок Иные члены семьи:

                                Заявление

Прошу  поставить  меня  на  учет  в  качестве  лица,  имеющего  право  на

предоставление                     земельного                     участка

_________________________________________________________________________

(в

собственность/в общую долевую собственность всех членов  семьи  погибшего

Героя Российской Федерации, всех членов семьи погибшего  ветерана  боевых

действий, всех членов семьи, имеющей в своем составе инвалида,  в  равных

долях, - выбрать нужное) с видом разрешенного использования

_________________________________________________________________________

(указывается  испрашиваемый  вид  разрешенного  использования  земельного

участка) на территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Ленинградской области)

на основании ____________________________________________________________

Являюсь _________________________________________________________________

что подтверждается следующими прилагаемыми документами:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ года                    _______________________

                                                          (подпись)

Даю свое согласие ______________________ на обработку персональных данных

                      (указать кому)

_________________________________________________________________________

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать нужное)

сроком на ____________ в  целях  постановки  на  учет  в   качестве лица,

имеющего     право     на     предоставление           земельного участка

_____________________(в собственность/в общую долевую собственность  всех

членов семьи погибшего Героя  Российской  Федерации,  всех  членов  семьи

погибшего ветерана боевых действий, всех членов семьи,  имеющей  в  своем

составе  инвалида,  в  равных  долях,  -  выбрать  нужное)    бесплатно в

соответствии с областным законом от 14  октября  2008  года   N 105-оз "О

бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков

на территории Ленинградской области".

Подпись ___________________ / ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество<*> полностью)

-----------------------------

     <*> Отчество указывается при его наличии.

-----------------------------

Достоверность    сообщенных    сведений    подтверждаю    (подтверждаем).

Предупрежден  (предупреждены)  об   ответственности   за   предоставление

недостоверных  сведений.   Против   проверки   представленных   сведений,

содержащихся в представленных мною документах, не возражаю

     ______________________

            (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего право

     на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

                          (выдается гражданину)

     Заявление и документы приняты ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество<*>)

__________  _________ ___________________ _________ _____________________

 должность     дата     зарегистрировано   подпись    расшифровка подписи

   лица,                     под N

принявшего

документы

-----------------------------

    <*> Отчество указывается при его наличии.

-----------------------------