Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

Председателю КУМИ

_________________________________

от ______________________________

ФИО

_________________________________

паспортные данные: серия,

номер, каким органом

_________________________________

и когда выдан паспорт,

номер подразделения

_________________________________

Адрес заявителя: _________________

(место регистрации физического лица)

_________________________________

_________________________________

СНИЛС:

Телефон заявителя:

_________________________________

ФИО уполномоченного

представителя заявителя:

_________________________________

Паспортные данные представителя:

_________________________________

(серия, номер, каким органом

и когда выдан паспорт)

_________________________________

_________________________________

Телефон представителя

Документ, подтверждающий

полномочия представителя:

_________________________________

_________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление

Прошу передать в собственность ___________________________________

(частную, совместную, долевую)

занимаемую квартиру (комнату) по адресу: ___________________________

Долевое участие (заполняется только при долевом участии) _____________

Дата регистрации по месту жительства _______________________________

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

(подпись)		(расшифровка подписи)
Дата ______________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ГБУ НО "УМФЦ" и администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование ГБУ НО "УМФЦ" и администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности ГБУ НО "УМФЦ" и администрации Городецкого муниципального округа Нижегородской области и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых SMS-сообщений, рассылки USSD-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

________________________________________________________________

__________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

_______________________ ________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Подписано в моем присутствии, личность установлена по паспорту.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)