Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в ином муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого находится место постоянного проживания

Утверждена
приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального
хозяйства Республики Коми
от 17 апреля 2024 г. N 280-ОД
(приложение)

(форма)

В ______________________________________

(наименование органа

местного самоуправления)

от _____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в ином муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого находится место постоянного проживания

1. Я ________________________________________________________________,

(фамилия, имя. отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: _______________________________

_____________________________________________________________________,

(указывается при наличии)

являюсь

законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей;

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

представителем заявителя, действующим на основании доверенности.

Прошу предоставить жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в ином муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого находится место постоянного проживания,

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(число, месяц и год рождения)

2. Новое место жительства: __________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес нового места жительства ребенка-сироты)

3. Прежнее место жительства: __________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес прежнего места жительства ребенка-сироты)

4. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

_______________________

(подпись, дата)

РАСПИСКА

Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в ином муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого находится место постоянного проживания

и документы гр. _____________________________________________________

___________________________________________________________________

принял специалист: __________________________________________________

___________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)