Приложение N 9. Заявление для подачи предложения о включении места размещения рекламной конструкции в схему размещения

Утверждена
приказом Министерства цифрового
развития, связи и массовых
коммуникаций Республики Коми
от 23 апреля 2024 г. N 64
(приложение N 9)

Форма

N заявления	Дата		Государственное казенное учреждение Республики Коми "Центр обеспечения деятельности Минцифры Республики Коми"
			Орган, обрабатывающий заявление
Заполняется специалистом ГКУ РК "ЦОД Минцифры РК"
Данные о заявителе (физическом лице)
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
ИНН
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи		Код подразделения
Адрес регистрации
Почтовый адрес
E-mail
Контактный номер телефона
Для индивидуальных предпринимателей, свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве ИП
Серия		Номер
ОГРНИП
Данные о заявителе (юридическом лице)
Полное наименование
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица	Серия		Номер
ОГРН
ИНН
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Адрес регистрации юридического лица
Почтовый адрес
E-mail
Контактный номер телефона
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия, имя, отчество
Документ, подтверждающий полномочия представителя	Дата		Номер
Контактный номер телефона
E-mail
Документ, удостоверяющий личность представителя
Вид
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи		Код подразделения

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть возможность включения рекламного места в схему размещения рекламных конструкций на территории __________________________________________________________________ (наименование муниципального образования)
Адрес рекламного места
Вид рекламной конструкции:
Тип рекламной конструкции:
Количество элементов рекламной конструкции:
Площадь информационного поля одной стороны одного элемента:			кв. м
Количество сторон:
Габаритные размеры рекламной конструкции:			кв. м
Представлены следующие документы
1	Карта-схема рекламного места
2	Дизайн-макет рекламной конструкции
...
Дата			Подпись/ ФИО

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ,

я, (_______________________________________________________________),

(Фамилия, имя, отчество)

принимаю на себя ответственность за достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах сведений.

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

"___" _________ 20__ г. М.П.

Подпись заявителя: __________