Приложение

Приложение
к приказу
Департамента
здравоохранения Томской области
от 28.06.2024 N 59

"Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на реализацию региональных проектов
модернизации первичного звена
здравоохранения (приведение
материально-технической базы
медицинских организаций
в соответствие с требованиями
порядков оказания медицинской
помощи, их дооснащение
и переоснащение оборудованием
для оказания медицинской помощи)

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ____________ 20__ г.
__________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)

по соглашению от _________________ N ______

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия на финансовое обеспечение затрат на реализацию региональных проектов модернизации первичного звена здравоохранения (приведение материально-технической базы медицинских организаций в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи, их дооснащение и переоснащение оборудованием для оказания медицинской помощи)	Количество единиц приобретенного оборудования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, а также в медицинские организации, расположенные в сельской местности, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек	Плановое значение	Фактическое значение

Руководитель организации	__________	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	__________	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
	(подпись)
Главный бухгалтер	__________	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона).