Приложение 3. Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, путевок в
организации отдыха детей
и их оздоровления
(в санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний)"

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                        (наименование управления)

                               __________________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               __________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                               __________________________________________

                                  (адрес места жительства (пребывания))

                                Заявление

о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в

         выданном в результате предоставления Услуги документе"

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку:____________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание опечатки и (или) ошибки в  выданном  в  результате

                     предоставления Услуги документе)

в решении о выдаче путевки (об отказе) от _______________ N______________

наименование:

________________________________________________________________________.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________         ______________________________

       (дата)                               (подпись)

Прилагаемые документы:__________________________________________________

                      __________________________________________________.

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей

П.Н. Рохлин