Приложение 1. Талон первичной регистрации суицидальной попытки

Приложение 1
к Положению о маршрутизации
лиц с суицидальной попыткой в
государственных учреждениях
здравоохранения Республики Крым
от 28.06.2024 года N 992

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Талон первичной регистрации суицидальной попытки

1. Ф.И.О.
2. Дата рождения: _______/____________ 20__ года
3. Адрес регистрации:
4. Телефон:
5. Дата суицидальной попытки: ____/____________ 20___ года
6. Дата и время выезда бригады СМИ: / 20 года ______: _______. Карта вызова N __________________________ *
7. Вид суицидальных действий:
(отравление, повешение, самострел, падение с высоты, другое (указать))
8. Место совершения суицида:
	(указать)
8. Характер суицидальной попытки:
(демонстративный, шантажный, в отсутствии (присутствии) других лиц)
9. Состояние при суицидальной попытке:
(трезвое, опьянение (алкогольное/наркотическое/иное токсическое)
10. Исход суицидальной попытки:
(умер (ла) (дата)/живой (ая))
11. В какую медицинскую организацию направлен (а)/эвакуирован (а):
(указать)
12. Из какого учреждения поданы сведения:
(указать)
13. Дата заполнения/передачи талона: ____/________ 20__ года
14. Ф.И.О., подпись, заполнившего талон:
15. Дата получения талона: ___/__________ 20___ года
16. Ф.И.О., подпись, получившего талон:

-----------------------------

^*Заполняют врачи (фельдшера) станций (отделений) скорой медицинской помощи.

-----------------------------