Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении одновременно двух и более детей

Приложение
к Порядку
предоставления
ежемесячной денежной выплаты
при рождении одновременно двух
и более детей отдельным категориям
семей, проживающих на территории
Новокузнецкого городского округа

В Управление социальной защиты населения
____________________ района
Комитета социальной защиты
администрации города Новокузнецка
от ___________________________________
_____________________________________
(проживающего(ей) по адресу)
тел. ________________________________
СНИЛС_____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении одновременно двух и более детей

1. Я,

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Пол

муж.

жен.;

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель:

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

3. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату при рождении одновременно двух и более детей по категории:

семьи участников специальной военной операции при рождении одновременно двух и более детей; семьи при рождении одновременно трех и более детей.

4. Ежемесячную денежную выплату при рождении одновременно двух и более детей прошу перечислять:

Через почтовое отделение _______________________________________

______________________________________________________________

На лицевой счет _______________________________________________

в банке

______________________________________________________ ______________________________________________________________

(банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

______________________________________________________________

и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе

______________________________________________________________

по месту нахождения организации)

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты при рождении одновременно двух и более детей

Заявление и документы гр. ________________________________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО специалиста)
	Дата приема заявления	Подпись специалиста