Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                              Администрация (наименование

                                              муниципального образования)

                                      ___________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                 физического лица; полное

                                          наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                        - для физического лица; ИНН, ОГРН

                                             - для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                                   почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,