Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма

                                              Администрация (наименование

                                              муниципального образования)

                                      ___________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                 физического лица; полное

                                          наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                             - для физического лица; ИНН,

                                        ОГРН - для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                                   почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность, номер

                                                                телефона)

                              Заявление

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                 предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

             (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                                предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________