Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку размещение нестационарных торговых
объектов на территории города Рассказово
Тамбовской области
(форма)

                                 В ______________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                                      Тамбовской области)

                                 от _____________________________________

                               (полное наименование организации, фамилия,

                              имя, отчество (при наличии) индивидуального

                             предпринимателя, физического лица, реквизиты

                                     документа, удостоверяющего личность)

                             Заявление

  на заключение договора на размещение нестационарного торгового объекта

                        без проведения торгов

Прошу заключить договор на размещение  нестационарного торгового  объекта

без проведения торгов по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для заключения договора без проведения торгов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основание, перечисленное в пунктах 1 - 7 части 9 статьи 3 Закона

    Тамбовской области от 06.04.2023 N 273-З "Об отдельных вопросах

   размещения нестационарных торговых объектов на территории Тамбовской

                                области")

Вид (тип) нестационарного торгового объекта

_________________________________________________________________________

Ассортимент реализуемых товаров (услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (продовольственная, непродовольственная, универсальная, наименование

                             оказываемых услуг)

Площадь земельного участка   под   размещение  нестационарного  торгового

объекта ___________ кв. м.

ИНН ______________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Юридически адрес  (для юридического лица),  адрес  места жительства  (для

индивидуального предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

Телефон

_________________________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

                 (должность, ФИО (отчество при наличии)

действующий на основании

_________________________________________________________________________

                    (устава, свидетельства и т.п.)

ФИО (отчество при наличии),

должность, контактный телефон представителя заявителя

__________________________________________