Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Предоставление земельного участка
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

                                      Главе _____________________________

                                             (муниципальное образование)

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           сведения о заявителе (для

                                           физического лица - Ф.И.О.

                                          (последнее - при наличии),

                                        дата рождения; для юридического

                                          лица - полное наименование

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       для физического лица - паспортные

                                      данные (серия и номер паспорта, кем

                                        и когда выдан); для юридического

                                                 лица - ИНН, ОГРН)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       для физического лица - адрес места

                                         регистрации, места жительства,

                                       номер телефона, адрес электронной

                                            почты (при наличии); для

                                         юридического лица - адрес места

                                            нахождения, номер телефона,

                                       почтовый адрес, адрес электронной

                                                почты (при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (для физического и юридического лиц

                                       - сведения о представителе (Ф.И.О.

                                        (последнее - при наличии), дата

                                                   рождения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                  Заявление

         о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                            указать реквизиты документа, ранее выданного

                            по результатам предоставления муниципальной

                                               услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1.______________________

2.______________________

3.______________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "__" _______________20_____ г. Подпись: ____________________