Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 28 июня 2024 г. N 267

Форма

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью),

паспорт серия ________ N ________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу рассмотреть мою кандидатуру на выдвижение и избрание в качестве

_________________________________________________________________________

 (профессионального поверенного/независимого директора/члена ревизионной

                              комиссии)

в совет директоров (наблюдательный совет)/ревизионную комиссию

_________________________________________________________________________

(полное наименование акционерного общества, указать только одно общество)

ОГРН общества _________________________.

     Прошу  рассмотреть  мою  кандидатуру  для избрания на общем собрании

акционеров  вышеуказанного  акционерного  общества,  проведение  которого

планируется в _______________ корпоративных годах.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных  Министерством имущественных и земельных отношений Республики Саха

(Якутия).

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) паспортные данные;

     3)  сведения,  приведенные в анкете для выдвижения в составы органов

управления/контроля   акционерных  обществ,  акции  которых  находятся  в

собственности Республики Саха (Якутия) (далее - анкеты).

     Обработка  персональных  данных  ведется  для  выдвижения и избрания

меня в качестве

_________________________________________________________________________

        (профессионального поверенного/независимого директора/члена

                     ревизионной комиссии)

     в совет директоров (наблюдательный совет)/ревизионную комиссию.

     Даю согласие на совершение действий с моими персональными данными:

     1)  получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц, в случае дополнительного согласия субъекта;

     2)  хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4)  передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством РФ.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  на  весь срок

действия  оферты  на  представление  интересов Республики Саха (Якутия) в

органах  управления  и контроля акционерных обществ с участием Республики

Саха (Якутия).

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

     Прошу  сообщения  Министерства  имущественных  и земельных отношений

Республики    Саха    (Якутия)    высылать    по    электронному   адресу

__________@_____________________.

     Анкета кандидата прилагается.

_______________________ (дата)

_______________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

Приложение
к заявлению

Форма

                            АНКЕТА

		Место для фотографии
1.	Фамилия _____________________________________
	Имя _________________________________________
	Отчество ____________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Были ли Вы судимы, когда и за что

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

8. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

9.  Ваши   близкие    родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  супруга  (супруг),  в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

10.    Гражданство  (подданство)   супруги  (супруга).    Если    супруга

(супруг)    не    имеет   гражданства  Российской  Федерации  или  помимо

гражданства  Российской  Федерации  имеет  также гражданство (подданство)

иностранного  государства  либо  вид  на  жительство  или  иной документ,

подтверждающий  право  на  постоянное проживание гражданина на территории

иностранного государства, укажите.

11.  Домашний  адрес  (адрес    регистрации,    фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

12. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

13. ИНН (если имеется)

14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе).

15. Мне  известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое   несоответствие    требованиям     Положения могут повлечь отказ в

предложении   в   качестве    профессионального  поверенного/независимого

директора/ревизора.

На   проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих

персональных данных (в   том числе автоматизированную обработку) согласен

(согласна).

"__" _____________ 20__ г.

Подпись _______________