Приложение 3. Согласие родителя (законного представителя) на психолого-педагогическое сопровождение на несовершеннолетнего обучающегося

Приложение 3
к Порядку взаимодействия с родителями
(законными представителями) при приёме
(зачислении) детей в дошкольные группы
муниципальных образовательных организаций,
реализующих образовательные программы
дошкольного образования, расположенных
на территории городского округа Истра
Московской области

               Согласие родителя (законного представителя)

               на психолого-педагогическое сопровождение

                  на несовершеннолетнего обучающегося

От ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

Дата рождения _______________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________

серия___________ номер ___________________________

Дата выдачи____________________ кем выдан _______________________________

Информация для контактов:________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

                          законного представителя (родителя, опекуна)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. несовершенно летнего ребенка полностью,

                    дата рождения несовершеннолетнего)

в соответствии с ________________________________________________________

                       (свидетельство о рождении или документ,

                     подтверждающий законное представительство

                           несовершеннолетнего (реквизиты))

настоящим даю согласие Муниципальному общеобразовательному учреждению

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

на психолого-педагогическое   сопровождение   моего   несовершеннолетнего

ребенка ________________________________________________________________,

                           (ФИО ребёнка полностью)

которое  включает  в     себя    (в соответствии с ч. 3 ст. 42, п. 6 ч. 3

ст. 44  Федерального  закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об образовании в

Российской Федерации"):

     - наблюдение в период адаптации;

     - психологическую диагностику развития ребенка;

     -    участие   ребенка  в  подгрупповых  развивающих  занятиях  (при

необходимости);

     - индивидуальные занятия с ребенком (при необходимости);

     - консультирование родителей (законных представителей);

     -    психологическое    просвещение   (буклеты,  памятки,  стендовая

информация);

     - диагностика психологической готовности к обучению в школе.

     Психолог обязуется:

     -  предоставлять  информацию  о  ходе и результатах психологического

сопровождения   ребенка  при  письменном  обращении  родителя  (законного

представителя);

     -    не    разглашать   личную  информацию,  полученную  в  процессе

индивидуальной    беседы    с    ребенком    и  его  родителем  (законным

представителем).

     Данные  обследования  ребенка  могут быть использованы для написания

обобщенного  заключения  об  особенностях  развития  детей  определенного

возраста,    в   котором  имя  и  фамилия  ребенка  не  упоминаются  (или

упоминаются  в  сокращенном  виде  -  кодировке),  а  используются только

обобщенные количественные и процентные показатели.

     Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

     1.  Если  ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе

или другим лицам.

     2.  Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или

с другими лицами.

     3.    Если    материалы   индивидуальной  работы  будут  затребованы

правоохранительными органами.

     О        случаях    нарушения    конфиденциальности    (наименование

образовательной  организации)  обязано  незамедлительно  проинформировать

меня.

     Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

     -    обратиться    к    психологу   образовательной  организации  по

интересующим их вопросам;

     -  отказаться  от  психологического  сопровождения  ребенка  (или от

дельных    его    компонентов,  указанных  выше),  предоставив  психологу

образовательной   организации  письменное  заявление  об  отказе  на  имя

руководителя (наименование образовательной организации).

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

Я, ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую   по   собственной

воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка, родителем (законным

представителем) которого я являюсь.

"__" ___________ 20__ г. ___________________ / ________________