Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Тематический запрос"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса; при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, доверенность). Для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки и адрес нахождения объекта запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая).
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)
Для какой цели запрашивается архивная информация

Прошу предоставить сведения, документы и материалы, являющиеся результатом муниципальной услуги (нужное указать):

на бумажном носителе

в электронной форме

Способ получения результата муниципальной услуги:

через МФЦ

с использованием Единого портала

почтовым отправлением

лично в Уполномоченном органе

Приложение:
(указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя _______________________________________________________

                      (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года