Приложение N 3. Заявление о выдаче справки, подтверждающей статус малообеспеченной семьи

Приложение N 3
к Порядку организации работы
по выдаче справки, подтверждающей
статус малообеспеченной семьи
и статус малообеспеченного
одиноко проживающего гражданина

                                                                    Форма

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                     администрации Верхнеуральского муниципального района

                     от _________________________________________________

                     проживающего(ей)____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне  справку,  подтверждающую  статус  малообеспеченной

семьи (статус малообеспеченного одиноко проживающего гражданина)

     Состав семьи, учитываемый при расчете среднедушевого дохода семьи:

N	Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3
4
5

Подпись            Дата