Приложение 7. Протокол опроса

Приложение 7
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Протокол опроса

от "______" ________________ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение опроса:

1) ФИО, Должность 2)

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение опроса))

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид контрольного (надзорного) мероприятия , N Учетный номер в ЕРКНМ.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании:

Ссылка на решение/задание.

от "_____" _________________г.

N Номер документа.

(указываются основания назначения опроса (статья 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия) в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

Опрос начат: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Опрос окончен: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Адрес места проведения опроса:

Адрес места проведения.

(указывается адрес проведения опроса)

в целях оценки соблюдения обязательных требований:

Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес. ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Опросил:

Фамилия, имя отчество Дата рождения.

Паспортные данные: Серия, номер документа, удостоверяющего личность. Место рождения.

Место жительства и (или) регистрации.

Правовой статус опрашиваемого лица.

Реквизиты документов, удостоверяющих правовой статус опрашиваемого лица. Телефон.

Адрес электронной почты.

Почтовый адрес.

Иные сведения.

Сведения о себе подтверждаю и, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" предоставляю согласие на обработку в документарной и/или электронной форме моих персональных данных в объеме, содержащемся в настоящем протоколе опроса.

(подпись опрашиваемого лица)

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю), иному лицу, располагающему информацией о соблюдении обязательных требований разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

Контролируемое лицо

(фамилия, инициалы)

(Подпись)

Представитель контролируемого лица

(фамилия, инициалы)

(Подпись)

По существу заданных вопросов, имеющих значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, опрашиваемое лицо предоставило следующую информацию:

(излагаются в произвольной форме от первого лица сведения (информация), имеющие значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время опроса: Имеются/описание/Не имеются.

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Приложения:

Наименование документа, Дата документа, N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ.

(чертежи, схемы, планы, фото таблицы и т.п.)

С моих слов записано верно, достоверность подтверждаю

(фамилия, инициалы, должность опрошенного лица)		(подпись)

(фамилия, инициалы, должность должностного лица, составившего протокол)		(подпись)

С протоколом ознакомлен
	Дата		(подпись)		(указывается ФИО контролируемого лица (законного представителя) контролируемого лица, должность)
Отказ от ознакомления с протоколом
	Дата		(подпись)		(указывается должность, ФИО должностного лица органа контроля (надзора), уполномоченного на проведение КНМ)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления