Приложение 15. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 15
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

от "____" ___________ г., N _______

Место составления

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

ФИО, Должность.

(указывается ФИО, должность)

При проведении Плановое/Внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение.

"____" ___________ г.

N Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

в отношении:

Организационно-правовая форма, Наименование ИНН, ОГРН, Юридический адрес. ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие); 2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования; 3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

Уведомление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

1) Реквизит документа, Способ отправки.

2)

(реквизиты документа и способ отправки контролируемому лицу)

Адрес места проведения:

1) Адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений).

2)

(указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов контроля, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Дата и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"____" ___________ г., _____ час. _____ мин.

(указываются дата и время, на которое назначено проведение проверки)

Проведение контрольного (надзорного) мероприятия оказалось невозможным в связи с:

1) Отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности), Фактически неосуществлением деятельности контролируемым лицом, Иные действия (бездействия) контролируемого лица.

2)

(указывается: 1) отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности); 2) фактически неосуществлением деятельности контролируемым лицом; 3) с иными действиями (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения:

Вид документа, Количество, Техническое средство фото- и видеофиксации, Тип съемки, Наименование технического средства, N Номер модели, Вид информационного носителя.

(указывается вид и количество документов, включая технические средства фото- и видеофиксации, тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид информационного носителя)

Уполномоченным лицам, представителю юридического лица, индивидуального предпринимателя предъявлены для ознакомления:

1) Служебное удостоверение, Копия распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, Иное основание.

(служебные удостоверения лиц, проводящих контрольное (надзорное) мероприятие, копия распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия и иные основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

фамилия, имя, отчество инспектора (руководителя (группы инспекторов), проводившего контрольное (надзорное) мероприятие		(подпись)
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)		(подпись)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления