Приложение 16. Акт о невозможности проведении опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица

Приложение 16
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Акт
о невозможности проведении опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица

от "____" ___________ г., N _______

Место составления

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

ФИО, Должность.

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение опроса))

При проведении Плановое/Внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение.

"____" ___________ г.

N Номер документа.

(указываются основания назначения опроса (статья 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер решения/задания о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

в отношении:

Организационно-правовая форма, Наименование ИНН, ОГРН, Юридический адрес. ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Опросил:

Фамилия, имя отчество.

Дата рождения "____" ______________ г.

Паспортные данные: Серия, номер документа, удостоверяющего личность.

Место рождения.

Место жительства и (или) регистрации.

Правовой статус опрашиваемого лица.

Реквизиты документов, удостоверяющих правовой статус опрашиваемого лица. Телефон.

Адрес электронной почты.

Почтовый адрес.

Иные сведения.

По адресу:

Адрес места проведения контрольного (надзорного) мероприятия

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

В присутствии:

1) Наименование контролируемого лица (представителя), ИНН, ОГРН.

2)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, ИНН, ОГРН)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

Обстоятельства.

(указываются обстоятельства, обуславливающие невозможность проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица)

Приложения:

Наименование документа, от "____" ______________ г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ

О проведении опроса контролируемое лицо уведомлено посредством:

"____" ______________ г.

Личный кабинет ГИС ОК

Личный кабинет mos.ru

Адрес электронной почты

Почтовое уведомление

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие		(подпись)
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт о невозможности проведения опроса, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)		(подпись)

С актом ознакомлен
	Дата		(подпись)		(указывается ФИО контролируемого лица (законного представителя) контролируемого лица, должность)
Отказ от ознакомления с актом
	Дата		(подпись)		(указывается должность, ФИО должностного лица органа контроля (надзора), уполномоченного на проведение КНМ)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления