Приложение 29. Акт выездного обследования

Приложение 29
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Акт
выездного обследования

от "____" ___________ г., N _______

Выездное обследование проведено:

1) ФИО, Должность.

2)

При проведении Плановое/Внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение/задание.

"____" ___________ г.

N Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены:

специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста.

2)

эксперты (экспертные организации):

1) ФИО эксперта, должность эксперта, сведения об аттестации эксперта в реестре экспертов КНО, Наименование экспертной организации, документ об аккредитации N Номер документа об аккредитации, от "____" ___________ г. об аккредитации, выдан "Наименование органа аккредитации".

2)

Выездное обследование проведено в отношении:

Мониторинг безопасности проведен в отношении:

1) Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес; 2) ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП; ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке; 3) Иное, (при наличии)

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие); 2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования; 3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

Адрес места проведения:

Адрес места проведения мероприятия.

Выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "____" _____________ г., ______ час. ______ мин.

по "____" _____________ г., ______ час. ______ мин.

При проведении выездного обследования рассмотрены следующие документы и сведения о контролируемом лице, находящиеся в свободном доступе, а также полученные контрольным (надзорным) органом из иных источников:

1) Тип документа (сведения), Источник получения, Наименование.

2)

При проведении выездного обследования совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) Наименование действия.

2)

в следующие сроки:

с "____" _____________ г., ______ час. ______ мин.

по "____" _____________ г., ______ час. ______ мин.

по результатам которого составлен:

1) Наименование документа, составленного по результатам проведения действия;

Дата документа;

N Номер документа.

2)

По результатам выездного обследования установлено:

Выводы по результатам проведения выездного обследования.

Приложения:

1) Наименование документа, "____" ___________ г., N Номер документа

Должность

ФИО

(подпись)

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления