Приложение 5. Протокол осмотра

Приложение 5
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Протокол осмотра

от "______" ________________ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение осмотра:

1)

(указываются фамилия, имя, отчество (если имеется), должность лица, уполномоченного на проведение контрольных (надзорных) мероприятий в рамках контроля (надзора), составившего протокол осмотра)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид контрольного (надзорного) мероприятия , N Учетный номер в ЕРКНМ.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение/задание.

"_____" _________________г.

N Номер документа.

(указываются основания назначения осмотра (статья 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

Осмотр начат: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Осмотр приостановлен: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Осмотр продолжен:

1) с _____ час._____ мин. по _____ час._____ мин. "___" __________ г.

2)

(указываются дата и время каждого из визуальных обследований объекта (территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов и иных предметов без вскрытия помещений (отсеков), транспортных средств, упаковки товаров) контролируемого лица)

Осмотр окончен: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

В отношении:

Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес. ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации.

Иное.

Объект контроля:

1)

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие); 2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования; 3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

В ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали

1)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или представителя контролируемого лица, дата и номер документа, подтверждающего полномочия на представление интересов контролируемого лица (при проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом не заполняется))

Контролируемому лицу, его законному представителю

1)

(указываются ФИО)

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 36 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

В ходе контрольно (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

Специалисту:

1)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 33 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

(подпись специалиста)

расположенного (ых) по адресу:

1) Адрес.

2)

В ходе осмотра использовалось:

1) Используемое специальное оборудование и (или) технические приборы, Марка, N Серийный (инвентарный) номер.

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы, устройства, с указанием его модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера)

Материалы фото-, аудио-, видеофикация и иное:

1)

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства)

В результате осмотра установлено:

Приложения:

Наименование документа, "______" ________________г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ.

(чертежи, схемы, планы, фототаблицы, видео-, аудиозапись и т.п. с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства т.д.)

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, участвовавшим в осмотре. При этом, указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Дополнительная информация:

Иные нарушения, дополнения или уточнения.

(указываются иные нарушения, дополнения или уточнения)

Особые отметки:

Факты отказа в доступе, отметки об ознакомлении/направлении протокола, иное.

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам, отметки об ознакомлении/направлении протокола и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при осмотре: Имеются/описание, не имеются.

(имеются (описание) / не имеются)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

(указываются должность, ФИО контролируемого лица (представителя)		(подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

(указываются должность, ФИО инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов, проводивших осмотр)		(подпись)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления