Приложение 9. Протокол инструментального обследования

Приложение 9
к приказу Департамента природопользования
и охраны окружающей среды города Москвы
от 10 апреля 2024 г. N 05-09-120/24

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Правительство Москвы

Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Управление государственного экологического контроля

юридический (место нахождения) и фактический адрес: ул. Новый Арбат, дом 11, стр.1, Москва, 119991 ИНН/КПП 7704221753/770401001, ОГРН 1037704036974 дата государственной регистрации в качестве юридического лица 07.08.2003
		Тел. E-mail:

Протокол
инструментального обследования

от "______" ________________ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение инструментального обследования:

1) ФИО, Должность 2)

(указываются фамилия, имя, отчество (если имеется), должность лица, уполномоченного на проведение контрольных (надзорных) мероприятий в рамках государственного контроля (надзора), составившего протокол инструментального обследования)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид контрольного (надзорного) мероприятия , N Учетный номер в ЕРКНМ.

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании:

Ссылка на решение/задание.

от "_____" _________________г.

N Номер документа.

(указываются основания назначения инструментального обследования (статья 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер распоряжения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

(указывается вид контроля (надзора))

Инструментальное обследование начато: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

Инструментальное обследование окончено: "___" __________ г., _____ час._____ мин.

В отношении:

1) Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес; 2) ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП; ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке, (при наличии)

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие); 2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования; 3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

В ходе контрольно (надзорного) мероприятия были привлечены специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста. 2)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

проведено инструментальное обследование:

1) Здания, Строения, Сооружения, Помещения, Земельные участки, Транспортные средства, Самоходные машины, Аттракцион.

2)

(указывается объект контроля: здания, строения, сооружения, помещения, земельные участки, транспортные средства и другие объекты, которыми контролируемые лица владеют и (или) пользуются и к которым предъявляются обязательные требования)

Адрес места проведения:

Адрес.

проведено инструментальное обследование:

Предмет.

(указывается предмет инструментального обследования)

в ходе инструментального обследования использовалось:

1.1) Оборудование, Модель, Марка, N Серийный (инвентарный, при наличии) номер.

1.2) Технические приборы, Модель, Марка, N Серийный (инвентарный, при наличии) номер.

1.3) Устройства, Модель, Марка, N Серийный (инвентарный, при наличии) номер.

1.4) Иное, Модель, Марка, N Серийный (инвентарный, при наличии) номер.

2.1)

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы, устройства, с указанием его модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера)

При инструментальном обследовании применялся (-ись) нормативный правовой акт (акты):

1) Наименование. N Номер документа. Дата документа.

2)

(указывается наименование методик инструментального обследования и реквизиты утверждающих их нормативных правовых актов)

Материалы фото-, аудио-, видеофикация и иное:

1) Фотосъемка, Видео, Аудиозапись, Иное.

2)

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства)

В результате инструментального обследования установлено:

Результаты.

(указываются результаты инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контроль при проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)

Приложения:

Наименование документа, Дата документа, N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ.

(чертежи, схемы, планы, фото таблицы и т.п.)

Особые отметки:

Особые отметки.

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании:

Имеются/описание, не имеются.

(имеются (описание) / не имеются)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

(указываются должность, фамилия, имя, отчество специалиста)		(подпись)

(указываются должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов)		(подпись)

Отметка о направлении протокола досмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

Отметка о направлении протокола досмотра в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления