Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета Альметьевского муниципального района

Приложение 1
к Положению об Общественном совете
Альметьевского муниципального района
Республики Татарстан

                                  Анкета

   кандидата в члены Общественного совета Альметьевского муниципального

                                  района

 1. __________________________________________      +------------+

                   (фамилия)                        |   Место    |

                                                    |    для     |

 _____________________________________________      | фотографии |

                    (имя)                           +------------+

 _____________________________________________

                 (отчество)

 2. ____________ г. р. __________________________________________________

   (дата рождения)                   (место рождения)

 3. _____________________________________________________________________

                      (место фактического проживания)

 ________________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

                              (гражданство)

 5. _____________________________________________________________________

 (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата

                            выдачи, кем выдан)

 ________________________________________________________________________

 6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период

Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция

Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

 10. ____________________________________________________________________

 (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат

                         желает сообщить о себе)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. В случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствии

 требованиям, предъявляемым к члену Общественного  совета  Альметьевского

 муниципального района Республики  Татарстан,  и  выражаю  свое  согласие

 войти в состав Общественного совета __________________.

                                        (подпись)

 12. Подтверждаю:

 1) достоверность предоставленных мною сведений __________________

                                                    (подпись)

 2) не являюсь лицом,  замещающим  государственные  должности  Российской

 Федерации и Республики Татарстан, должности федеральной  государственной

 гражданской  службы,  государственные  должности  субъектов   Российской

 Федерации,  должности  государственной  гражданской   службы   субъектов

 Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также  депутатом

 федерального, регионального  и  муниципального  уровней,   работающим на

 постоянной платной основе ___________________

                                (подпись)

 3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости ___________________

                                                        (подпись)

 4) отсутствие в отношение меня решения суда о  признании  недееспособным

 или ограниченно дееспособным _________________

                                  (подпись)

 5) отсутствие конфликта интересов ___________________

                                        (подпись)

 "____"___________ _______ г.       _______________    _______________

      (дата заполнения)                (подпись)        (расшифровка)